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硬皮病早期诊治是关键

  2013-12-11 09:17:12  来源:网络  点击:

   硬皮病是一种风湿性疾病, 一般分为进行性系统性硬化症(progressive systemic sclerosis, pSS)系统型硬皮病和局限型硬皮病。 其发病率在结缔组织疾病中仅次于类风湿性关节炎与系统性红斑狼疮。

 
  pSS通常又有两个主要临床类型: 一是肢端硬化型,此型中皮肤变化以四肢最为明显; 二是弥漫型, 此型中皮肤变化广泛并累及躯干。 其病因与发病机制目前尚不完全清楚, 治疗的药物及方法虽然较多, 但效果较差且副作用用较多。
 
  陈崑山教授是全国第二批名老中医药专家学术经验继承指导老师, 国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师, 在治疗硬皮病治疗方面具有较丰富的临床经验。本文就陈崑山教授治疗硬皮病临床经验作一个总结和分析, 以供交流和参考。
 
  病因病机
 
  根据硬皮病的临床表现, 其与中医学的 “皮痹”很相似, 而 “皮痹” 只是中医痹症的一种。 早在《黄帝内经》中已有硬皮病的相关论述。 如《素问·痹论》云: “风寒湿三气杂至, 合而为痹也” 。 指出了皮痹的病因系外感风寒湿所致。又如巢氏《诸病源候论》云: “痹者……其状肌肉顽厚, 或肌肉酸痛……气虚则受风湿而成此病, 日久不愈入于经络, 搏于阳经,亦变全身手足不遂” 。巢氏认为本病的发生和发展是由于气血不足、卫外不固, 外邪侵袭, 阻于皮肤肌肉之间, 以致营卫不和, 气血凝滞,经络阻隔, 痹塞不通所酿成。 《黄帝内经》云: “正气存内,邪不可干” 。陈教授认为瘀、虚是其病机关键, 并认为其病因或外感或内伤, 或内外合邪, 但以内因为主, 外感以外感六淫、 饮食不节、外伤等常见, 在治疗时, 扶正祛邪应贯穿疾病治疗始终, 同时强调硬皮病应早期诊断、 早期治疗, 认为早期诊治是决定疾病转归和预后的关键所在。
 
  辨证分型及治疗方药
 
  陈教授根据其不同的临床表现和体征, 将其辨证分型为脾肾阳虚、血瘀、血虚3型并分别予以麻黄附子细辛汤、 桃红四物汤、 软皮固本汤加减治疗。
 
  1. 脾肾阳虚型
 
  主症见局部(眼睑、 面部及手背) 发紧、 肿胀、 坚硬, 皮肤多呈粉红色或黑白相间;兼证: 畏寒肢冷、关节疼痛、腰部酸痛、 性欲减退、齿摇发落、 食纳减退、 口不渴、大便稀。 舌体肿大或胖嫩、质淡暗、 苔灰滞无泽, 脉沉细濡。 治以温肾散寒、 健脾利湿、 活血化痞。 中药内服采用益肾壮阳、 活血化瘀为法, 基本方以麻黄附子细辛汤加减化裁, 具体药物如下: 熟地黄20g, 巴戟天20g, 鹿角霜30g, 肉苁蓉20g, 制附子10g, 麻黄10g, 桂枝10g, 细辛3g, 白芥子15g, 艾叶15g, 归尾20g, 川芎10g, 炮姜5g, 甘草6g。 随证加减, 阴虚畏寒明显改桂枝为肉桂, 气虚明显加党参、 黄芪, 血虚明显加当归、 首乌, 气滞血瘀明显加柴胡、 漏芦、 鸡血藤。 中药水煎服, 1剂/d, 30d为1个疗程。 陈教授认为本证型主要的临床表现为皮肤肿胀、 硬化、 萎缩, 肢端青紫、 冷痛, 遇寒加重, 且发紫变白变红, 常伴形寒肢冷、 关节疼痛, 皮肤无汗, 病久可出现肢端坏死溃烂、 心悸气短、 吞咽困难等, 一派阴寒之象, 据此认为其主要病机是阳虚寒凝、瘀血阻络、 营卫不和、腠理闭塞, 治则应温经助阳, 活血通络, 调和营卫, 开泄腠理。 方用《伤寒论》的麻黄附子细辛汤, 其中制附子、 巴戟天、 肉苁蓉、鹿角霜温补肾阳以祛内寒; 细辛外温经脉、 内温脏腑以温阳化气; 熟地黄滋阴养血以和营阴, 并能阴中求阳, 以防温热太过; 当归、川芎活血化瘀通络; 麻黄、 桂枝温经散寒、发汗解肌, 开泄腠理; 白芥子蠲饮化水,祛痰消肿; 艾叶理气血, 逐寒湿; 炮姜温中散寒, 温经止血; 诸药合用, 起到温经助阳, 活血通络, 调和营卫, 开泄腠理之功效。
 
  2. 血瘀型
 
  主症见皮肤红肿, 皱纹消失, 或全身或局部皮肤呈暗褐色, 皮肤变硬, 肌肉萎缩有蜡样光泽, 或皮肤瘙痒如虫行, 或有走窜性疼痛, 或感周身重着疼痛, 舌质紫暗, 苔薄白, 脉弦滑或涩。 治以养血活血, 通络散结。 方以桃红四物汤加减, 具体药物如下: 玄参20g, 牡蛎20g, 桃仁10g, 生地黄15g, 白芍15g, 川芎15g, 丹参20g, 郁金12g, 鸡血藤30g, 女贞子20g, 枸杞15g, 橘络10g。 加减: 挟湿者去女贞子、 枸杞, 加白芥子10g、 法半夏10g、 茯苓15g、 薏苡仁15g、浙贝母15g; 皮损板硬加蜈蚣1条、 乌梢蛇10g、三棱10g、 红花10g、 全虫10g、 甲珠6g、 地龙10g; 关节疼痛加桑枝30g、 木瓜10g; 阴虚者加北沙参30g、 麦冬10g;阳虚者加肉桂10g、 细辛6g; 病位在上加桔梗10g; 病位在下加川牛膝10g。陈教授认为, 中医有“久病多瘀” 之说, 尤其是疾病后期, 血瘀较明显, 且瘀多挟痰,故在临床中以桃红四物汤加减治疗, 方中以桃仁、川芎、丹参、 郁金、鸡血藤、生地黄、 白芍养血活血; 玄参、 牡蛎滋阴散结; 活血易伤阴, 故以女贞子、枸杞子养阴血; 橘络通络, 使络通瘀自去。
 
  3. 血虚型
 
  主症见皮肤肌肉萎缩, 毛孔消失, 皮肤深褐色, 有蜡样光泽, 时有针刺感, 畏寒甚, 手足触之冰冷, 指、趾尖受凉后发白或青紫(即雷诺氏现象) ; 兼证时有便溏, 泄泻或心悸, 乏力, 腰膝酸软,舌淡或红、 苔白, 脉沉细。 治以益气养血, 补益肝肾,通络散结。 自拟软皮固本汤加减, 具体药物如下: 黄芪30g, 黄精15g, 熟地黄15g, 当归20g, 制首乌20g, 鸡血藤20g, 川芎15g, 桑椹子15g, 枣皮12g, 菟丝子30g,橘络10g, 积雪草20g。 加减: 气虚明显者加大黄芪用量, 同时可加党参20g、 白术12g、 淮山药15g; 阴虚者加北沙参30g、 麦冬10g; 阳虚者加肉桂10g、 细辛6g、桂枝12g、 仙灵脾15g; 挟湿者去黄精、熟地黄、桑椹子、 枣皮, 加白芥子10g、 法半夏10g、 茯苓15g、 薏苡仁15g、 浙贝母15g; 关节疼痛加桑枝30g、 木瓜10g; 病位在上加桔梗10g; 病位在下加怀牛膝10g。 陈教授认为中医有“久病多虚” 之说, 且虚多易夹湿毒, 故在临床自拟软皮固本汤加减治疗血虚证, 方中以黄芪、 黄精、 熟地黄、 当归、 制首乌、鸡血藤、 川芎养血活血;桑椹子、 枣皮填补肾阴, 菟丝子填补肾阳; 橘络、 积雪草通络, 软坚散结,使正气旺皮自软。

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